急性冠脉综合征（ACS）是心内科常见的危急重症，心电图在ACS诊断中占有重要地位，也是重要依据。但是，心电图也具有一定的局限性，比如敏感性和特异性不够强，容易漏诊和误诊。遵义医科大学附属医院、心血管病医院石蓓教授用九个病例讲述了“如何从纷繁的ST-T改变中识别高危患者”。
病例一
22岁男性，因“胸闷10小时”转诊入院。实验室检查：cTnI 0.245 ng/ml（0~0.5）；CM-MB 22 ng/ml（0~5）。
图1 心电图示胸前导联ST段抬高
图2 冠脉造影示前降支闭塞
心电图解读和追踪
心电图：V1~V3导联呈QS型，V2~V3导联Q波降支均有顿挫，I、aVL、V1~V3导联ST段抬高，V3q＞V4q，qV4~V5＞qV6，T波类似墓碑样改变；同时伴有III、aVF导联ST段轻度压低，III导联T波双向。
病史及易患因素：症状典型、肥胖（BMI 33.8Kg/m²）、吸烟、生活不规律，LDL-C 8.26 mmol/L，同时查抗核抗体等均未找到2型心肌梗死依据。
病例二
32岁女性，因“发作性心前区疼痛10天”入院。实验室检查：TnT阳性，CM-MB超过正常两倍以上。她又是心肌梗死吗？
图3 心电图
心电图解读
心电图呈左束支传导阻滞，V1~V2导联呈QS型，V3~V4导联呈qrs型，r作为胚胎r，V1~V4导联ST段抬高（但＜5 mV）。
左束支阻滞诊断心肌梗死参考标准：
➤在QRS波群为正向的导联，ST段抬高≥1 mm
➤在V1~V3导联，ST段压低≥1 mm
➤在QRS波群为负向的导联，ST段抬高≥5 mm
➤T波演变：以S波为主导联，T波由直立转为正负双向、倒置；以R波为主导联，T波由倒置转为负正双向、直立
追踪和启示
患者入院后相继出现左心衰、奔马律、双侧少量胸腔积液，病毒抗体阳性。考虑为重症心肌炎，治疗后好转出院。复查心电图示：左束支消失，V2r＜V1r，V1~V2导联呈rS型，V3导联呈qrS型，V1~V4导联T波倒置。
图4 复查心电图
此病例提示我们，要重视病史、体格检查及心电图演变，从而得出非ACS的诊断。
病例三
51岁男性，因“胸痛6小时”入院。患者有高血压病史，到急诊时症状减轻，但仍有胸闷。
图5 心电图
问题：
（1）罪犯血管是LM，还是LCX？或者两者皆为罪犯血管？
（2）治疗方案选择：
A. 仅处理LCX
B. 仅处理LM
C. 同时处理LM和LCX
D. 药物保守治疗
E. 先处理LCX，IVUS或FFR指导下决定是否处理LM
正确答案是E
图6 PCI：先LCX植入支架一枚2.5×29，3.0后扩
图7 PCI：IVUS指导是否处理LM
图8 PCI：4.0×23 mm支架，最后造影（上）及IVUS结果（下）
心电图解读
I、aVL、V5~V6导联ST段抬高，伴下壁、前壁导联压低，诊断明确，罪犯血管考虑LCX。
那是否需要处理LM呢？IVUS已经给了我们答案。
病例四
74岁男性，因“活动后胸闷1年，加重8天”入院。患者吸烟30+年，有高血压病史。
图9 心电图表现为“6+2”现象
冠脉造影示LCX、LAD、LM和RCA多支病变。
病例五
65岁男性，因“活动后胸痛2月”入院，典型心绞痛。患者有高血压、糖尿病、高血脂病史10余年。
图10 心电图表现为“6+2”现象
图11 冠脉造影，箭头所指为病变（左图分别为LAD和LCX，右图为RCA）
心电图解读
左主干病变或多支血管病变心电图标准：
➤广泛导联ST段压低＞0.1 mV及T波倒置
➤V1和aVR导联ST段抬高
➤aVR抬高振幅＞V1
心电图“6+2”现象，指广泛导联中，至少有6个导联的ST段压低和2个导联抬高。
图12 “6+2”现象
病例六
65岁女性，因“反复胸痛1月，加重1天”入院。患者有高血脂、高血压病史。
图13 心电图：V1~V3导联T波正负双向（Wellens综合征）
图14 急诊冠脉造影
心电图解读和复盘
➤前壁导联：V1~V3导联T波呈特征性改变——Wellens综合征，又称LAD-T波综合征
➤下壁导联：III导联呈QS型，aVF导联呈qR型，ST段似乎抬高0.05 mV，提示：右冠闭塞？
➤广泛导联ST段压低，伴aVR导联ST段轻微抬高，提示：三支病变
图15 PCI：IABP下，同时处理了LAD和RCA
心电图启示
Wellens综合征提示前降支次全闭塞，诊断标准包括：
➤特征性T波改变，V2和V3导联T波双相或深倒置，偶尔出现于V1、V4、V5和V6导联
➤心绞痛病史
➤心肌酶谱正常或轻度增高
➤心电图无病理性Q波出现
➤心电图无ST段抬高，或轻微ST段抬高（＜1 mm）
➤心电图无R波丢失，R波递增正常
病例七
41岁男性，因“阵发性胸痛半月”入院。患者吸烟，心脏超声正常。左、右冠状动脉造影正常，左室造影呈“核桃样”改变。诊断为肥厚型心肌病。
图16 心电图：V2~V6导联T波倒置
心电图解读和复盘
➤心电图酷似“冠状T”：V3~V6导联R波振幅增高＞2.5 mV，V3~V6、I、II导联ST段明显压低；V2~V6、I、II、aVL导联T波倒置，aVR导联T波直立
➤冠脉造影和左室造影：向心性肥厚、心腔变窄
➤彩超正常：不准确，可能是中下间隔心尖前侧壁增厚
➤胸痛：肥厚心肌压迫、消耗增加、心肌灌注减少
病例八
63岁女性，因“反复活动后胸闷、气短1年，加重2天”入院。2型糖尿病病史10年。
图17 心电图：广泛前壁V1~V6导联T波倒置
心电图解读
➤V1~V6导联T波倒置外，还可见SIQIIITIII（20%），前壁为继发性缺血
➤V1~V4导联T波倒置（34%），提示右室负荷重
➤V5~V6导联以S波为主（51%），顺钟转位，考虑肺栓塞
➤结合病史：下肢水肿，彩超示左髂静脉和股动脉血栓形成
➤确诊：肺动脉造影
心电图启示
➤不能唯心电图论，因为可能会出现假阳性
➤需要结合病史和体格检查
➤冠脉造影前一定要完善心脏彩超
➤冠脉造影正常要分析原因，加做左室造影
病例九
63岁男性，因“活动后胸闷1+年”入院。吸烟30年。
图18 心电图：aVR导联ST段抬高，下壁、V3~V6导联ST段压低
图19 择期冠脉造影：左冠脉TIMI血流2~3级，给予硝酸甘油后改善
心电图解读和复盘
➤ “6+2”现象，aVR抬高，提示：广泛心肌缺血，疑似左主干或三支病变
➤冠脉造影正常，但血流不足3级，提示：内皮功能或微循环障碍
➤诊断X综合征，他汀+尼可地尔治疗后好转
小结
How to become an “Experienced Doctor”？
➤掌握心电图的基本知识——万丈高楼平地起！
➤重视临床基本功——理论结合实践！
➤参与专项培训、各种会议和学习交流，以及网络教育等
➤很重要的是要得到有经验医生的指导
➤LEARNING by DOING！
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